Rhinoplastie : toutes les informations précises sur la rhinoplastie.

La micro sculpture en rhinoplastie minimale invasive

La rhinoplastie est une intervention chirurgicale qui vise à remodeler la forme du nez pour des raisons esthétiques et fonctionnelles. Ces objectifs sont atteints pour la plupart, grâce à des actions diverses sur la charpente osseuse et cartilagineuse.

En ce qui concerne le travail sur les cartilages, la « voie d’abord ouverte » est à l’origine de progrès très importants ces dernières décennies car elle a permis l’essor des greffes multiples et de meilleures techniques de sutures.

En revanche, le travail sur l’os, est resté le parent pauvre et le laissé pour compte de cette révolution. Cela tient essentiellement à sa situation profonde et à son manque d’accessibilité que la voie ouverte n’a réellement que très peu amélioré.

La micro sculpture est une réponse intelligente aux exigences « Minimal invasive » que nous détaillerons dans ce travail.

ETUDE COMPARATIVE DES TECHNIQUES D’OSTEOTOMIES

I- L’OSTEOTOMIE TRADITIONNELLE

A) SA METHODOLOGIE

– A l’âge d’or de la mastoïdite, la trépanation mastoïdienne était la seule technique utilisée. Elle entraînait de façon non exceptionnelle des fractures irradiées avec paralysie faciales et / ou hémorragies par effraction du sinus caverneux.

– De la même façon en rhinoplastie, les seuls outils utilisés ont longtemps été des variantes améliorées du marteau et du burin. C’est-à-dire, des outils empruntés au tailleur de pierre ou au mieux à l’ébéniste, faisant donc appel à une certaine « force de frappe. »

– Certes, de nombreuses tentatives ont eu lieu pour remplacer le marteau par la scie, mais jamais de façon décisive et convaincante.

B) LES OUTILS DE L’OSTEOTOMIE TRADITIONNELLE

– Même bien aiguisés, les ostéotomes sont de burins améliorés.

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– Le Maillet est un outil «de frappe » dont la taille impressionnante laisse deviner les types de fracture avec éclatement qu’il peut entraîner.

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– Voici ici quelques râpes au carbure de tungstène dont l’usage manuel laisse deviner les possibles arrachements qu’elle peut engendrer.

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– La classique pince gouge d’AUFRICHT est conçue pour grignoter le « coin osseux du toit ouvert », mais il n’est pas exceptionnelle qu’elle emporte avec elle les tissus voisins

outils-rhinoplastie– Une pointe de 2 mm est utilisée au travers de la peau quand on souhaite une ostéotomie intermédiaire vraie, avec découpe transversale, ce qui génère facilement des adhérences cutanées. Sinon les ostéotomes à utilisation sous cutanée ne permettent que des découpes obliques.

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C) LES POINTS FAIBLES DE L’OSTEOTOMIE TRADITIONNELLE

– Visuellement on est obligé de travailler à l’aveugle car l’ostéotome ou la râpe masquent le niveau d’impact osseux.

– Les résultats sont inconstants car l’Ostéome a naturellement tendance à suivre les lignes de force et de faiblesse de la structure osseuse et ce, quelle que soit l’habileté mise en œuvre.

– Des esquilles osseuses sont possibles par éclatement.

– Les volets obtenus sont trop petits et parfois asymétriques.

Le saignement est important, source d’ecchymoses.

– La dilacération et l’échauffement des parties molles, entraîne des œdèmes parfois importants.

– A titre comparatif, voici deux exemples :

  • Le premier montre des ecchymoses extensives au 15ième jour postopératoire, dues à des ostéotomies au Maillet traditionnel.
  • Le second montre le peu de retentissement à J.1 de cette chirurgie « Minimal invasive »

ecchymose

II- LA MICRO SCULPTURE

A) LA METHODOLOGIE

La microchirurgie de la surdité a depuis plus de 40 ans, trouvé des solutions ergonomiques pour travailler les os délicats de l’oreille moyenne au travers d’ouvertures de plus en plus étroites, en remplaçant la trépanation mastoïdienne par un fraisage progressif et sélectif.

C’est en s’inspirant de cette gestuelle de la Cophochirurgie que de nouveaux micromoteurs en rhinoplastie ont été mis au point. L’idée étant d’accomplir, sous le contrôle de la vue, des gestes précis et ciblés au travers de l’interstice très étroit offert par la voie ouverte sur les os du nez.

B) LES NOUVEAUX OUTILS DE LA MICRO SCULPTURE

– Ce sont des instruments motorisés offrant une puissance de découpe supérieure mais surtout ne faisant plus appel à la force de frappe d’un maillet sur un instrument le plus souvent émoussé.

– Ils permettent l’utilisation d’une grande variété de pièces actives interchangeables : micro scies, râpes, fraises protégées, micro forets.

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– Par un jeu de pédales ils permettent de contrôler la vitesse et la puissance du moteur. (c)

– La quantité d’eau pour le refroidissement est également contrôlable. C’est du sérum physiologique glacé avec une ampoule d’Adrénaline et une goutte de Bétadine. (d)

– Toute cette instrumentation est autoclavable câbles compris, ce qui rend inutile toute protection stérile supplémentaire.

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– On distingue trois pièces à main

Une pièce à main dite « à guichet » qui permettra, successivement par changement de lame, les résections de bosses, les ostéotomies médianes, les ostéotomies latérales, et enfin les régularisations à la râpe.
Une Seconde pièce à main dite « oscillante » qui servira à manier la scie pour les ostéotomies intermédiaires. C’est une des innovations les plus utiles de ce système.
Enfin, un micro tour pour un éventuel fraisage ou l’utilisation d’un micro foret.

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C) LES POINTS FORTS DE LA MICRO SCULPTURE

– Trois différences fondamentales distinguent les micro-ostéotomies des ostéotomies traditionnelles :

  • La vision directe de l’instrument au fur et à mesure de sa progression sur le foyer osseux. C’est un progrès décisif sur l’ostéotome de ROBIN ou la râpe dont la taille masque le résultat, et ne le révèle qu’une fois le geste achevé…et les éventuels dégâts constitués.
  • L’application d’une force progressive. C’est le cas avec une scie et non avec des coups de maillets sur un instrument dont le tranchant n’est pas toujours suffisant. Dans le premier cas, il s’agit d’une découpe. Dans le second, il s’agit d’une fracture quelle que soit sa précision et l’habileté du chirurgien. C’est la différence entre un travail de menuisier et celui d’un bûcheron.
  • Le refroidissement par irrigation permanente. Il limite d’une part le saignement et les ecchymoses, et d’autre part le délabrement des tissus mous et donc l’œdème.
    – Ces trois points forts vont se traduire par trois actions concrètes :
  • Une découpe symétrique des deux côtés avec deux fragments latéraux équidistants de l’arrête du Dorsum.
  • Une bonne stabilité des murs latéraux grâce à la plus grande taille des volets découpés.
  • La préservation du cantus interne et son alignement avec le Radix, deux facteurs esthétiques et fonctionnels majeurs traduits par la fracture en bois vert.
    – De plus, un os plat comme celui des os propres n’a pas la même épaisseur partout.
  • Ainsi, lors d’une ostéotomie latérale, la scie devra plus s’attarder sur le milieu de sa course, dans le segment le plus épais ; et moins en début de course, près du cantus ; ou en fin de parcours près de l’orifice piriforme.
  • De la même façon, lors d’une ostéotomie intermédiaire, la scie se fera plus insistante au niveau du Radix, et plus légère voire absente, près du cantus interne.
  • La compréhension de ces subtilités est le « petit plus » qui permettra d’obtenir la fameuse fracture en bois vert : c’est-à-dire la préservation d’une charnière délicate qui empêchera l’effondrement du volet osseux, et donc la constitution d’une ensellure si redoutée.

ETUDE SEQUENTIELLE DE LA MICRO SCULPTURE

I- LA RESECTION DE BOSSE

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=l1HFODch7uo

Restructurer la voûte osseuse de la pyramide nasale commence par la résection de bosse. Elle peut se limiter selon son importance, à quelques coups de râpes jusqu’à l’exérèse en plusieurs couches pour une bosse plus importante.

A) DANS LA METHODE CLASSIQUE

– La réduction de bosse est réalisée avec l’ostéotome de ROBIN, sorte de ciseau d’ébéniste pas toujours très bien aiguisé sur lequel on frappe assez fort avec un maillet.

– Cette ablation monobloc, même dans les mains les plus expérimentées, expose aux risques : de sur correction avec ensellure, de résection asymétrique, et de fracture comminutive avec irrégularités sur les berges de la résection.

– Ce risque est augmenté quand l’os est grêle, notamment chez la femme, mais aussi quand l’os est trop épais chez certains hommes, ce qui fait déraper l’instrument et dévie le plan de coupe de façon imprévisible.

– Ce risque est encore démultiplié en cas d’os fragilisé par une première rhinoplastie, une ostéoporose ou une corticothérapie prolongée.

B) LA MICRO SCULPTURE

– Elle échappe en partie à ces inconvénients car, tout au plus la course de la microscie sera ralentie mais pas déviée, et il n’y aura pas de fracture ni d’éclats osseux imprévisible.

– Le progrès le plus concret dans ce domaine et de diminuer le risque de sur correction en procédant par paliers : il est en effet possible de découper la bosse en plusieurs fois par tranche fine de quelques millimètres de façon à en apprécier le résultat au fur et à mesure en rabattant le couvercle cutané.

– Cette résection par couche successive peut être appliquée aussi bien pour la résection de bosses minimes que pour la résection de bosses plus importantes. La résection par tranche fine est une sécurité accrue également en cas de nez dévié nécessitant une résection asymétrique.

– L’instrumentation motorisée permet d’agir progressivement sous le contrôle de la vue soit en vision directe dans la voie ouverte, soit sous vidéo endoscopie dans la voie fermée.

– De plus le système de refroidissement est un moyen efficace de diminuer le saignement et l’œdème des parties molles

II- L’OSTEOTOMIE MEDIANE

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– C’est elle qui permet de séparer le mur latéral de la cloison après résection de la bosse. Elle est nécessaire pour rapprocher les deux versants d’une voûte osseuse large. En revanche elle n’est pas indispensable en cas de bosse dit « en lame de sabre » dont les versants sont déjà très proches. Les ostéotomies intermédiaires sont alors suffisantes.

– Le point le plus céphalique de cette ostéotomie médiane sera le début de l’ostéotomie intermédiaire près du Radix, juste en dessous de la naissance du mur latéral.

– Ainsi, il n’est pas utile de poursuivre cette ostéotomie médiane plus loin dans la partie dense du processus frontal, mais il est important de la prolonger dans le Radix au-delà de la naissance des os propres.

– A ce niveau, l’os est particulièrement épais et sa découpe est le meilleur moyen d’éviter une fracture irradiée au-delà de la fracture en bois vert recherchée.

– Il est également très important de conserver pendant ce geste, l’intégrité du la paroi latérale de l’os propre. Cela n’est pas possible avec une ostéotomie oblique qui au contraire réduit la surface de l’os propre détaché et crée une regrettable marche d’escalier à un endroit aussi stratégique.

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=177KYj92sDE

III- REGULARISATION A LA RAPE

A) DANS LA METHODE CLASSIQUE

– On utilise une grosse râpe au carbure de tungstène qui complète ou remplace l’ablation de la bosse. C’est un instrument assez agressif notamment pour les tissus mous adjacents sur lesquels il provoque un œdème impressionnant dans les suites de la cicatrisation.

– En fait, ce gonflement ce constitue déjà en cours d’intervention sur la couverture cutanée du Dorsum empêchant ainsi une appréciation fine des reliefs voulus.

De plus l’absence de refroidissement par irrigation est un facteur de surchauffe et de gonflement supplémentaire.

A) LA MICRO-RAPE MOTORISEE

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Elle est actionnée par un mouvement de va et vient qu’un faible encombrement permet de garder sous contrôle de la vue. On peut l’utiliser à des fins multiples :

  • Au niveau des berges du toit ouvert, obtenu après résection de la bosse.
  • Sur un Radix trop saillant, pour le creuser à la demande.
  • Sur une bosse modérée d’un ou deux millimètres, pour l’aplanir sans utiliser la scie.
  • Sur un « coin osseux » persistant parfois après l’ablation d’une large bosse et dont l’ablation permet un meilleur alignement des os propre sur la cloison. C’est une alternative à la classique pince gouge d’AUFRICHT qui parfois arrache la racine de la cloison au lieu de la découper.

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=GTwgmN9w6zc

IV- LES OSTEOTOMIES INTERMEDIAIRES

A) DANS LA METHODE CLASSIQUE, l’ostéotomie intermédiaire est pratiquée :

  • soit en transcutané, grâce à un ostéotome fin de 2 ou 3 mm
  • soit par voie interne, grâce à un ostéotome incurvé de 3 ou 4 mm

B) LA MICRO SCIE OSCILLANTE

outils-rinoplastie8C’est l’innovation la plus intéressante des micro-ostéotomies. Elle permet, dans un espace restreint et à visibilité réduite, d’obtenir une coupe perpendiculaire de l’os propre grâce à un mouvement oscillant.

Cette découpe également perpendiculaire à l’ostéotomie médiane est le geste qui permet d’éviter toute fracture involontaire, et surtout un volet le plus large possible de l’os propre.

Cette découpe doit se faire à la naissance de l’os propre, perpendiculaire à l’ostéotomie médiane sur une profondeur de 2.3 mm et sur une longueur de 5 à 7 mm vers le cantus interne. Ce Cantus interne ne doit pas être entamé mais au contraire préservé pour obtenir un effet de charnière dans la fracture en bois vert.

https://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=c7lMn0-txVE

V- L’OSTEOTOMIES LATERALE

Comme dans la méthode classique, elle est pratiquée après l’ostéotomie intermédiaire, dans un tunnel sous cutané creusé à la rugine à partir de l’orifice piriforme. Elle vise à découper la jonction entre l’os propre et l’os maxillaire.

On utilise une scie semi circulaire dans un mouvement de va et vient, avec un système d’irrigation incorporé.

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1 .Dans la variante basse dite « Low-to-Low »,
L’ostéotomie est commencée à distance du cantus interne et descend vers l’orifice piriforme.

Ainsi, le cantus interne, où aucune ostéotomie n’est pratiquée, devient le siège de la fracture en bois vert, c’est un os peu épais qui se comporte comme la charnière d’une porte en suspendant le volet et en évitant son effondrement.

Cette variété sera privilégiée en cas de large toit Ouvert pour obtenir un mouvement de translation latérale.

2. Dans la variante haute dite «Low to High », moins fréquente
l’ostéotomie est commencée à mi-chemin entre le Radix et le cantus interne et s’oriente aussi vers l’orifice piriforme.

Au niveau du cantus interne on aura soin d’entamer seulement 80% de la table externe, la table interne étant épargnée pour préserver l’effet de fracture en bois vert.

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=r-GGWlFbOXA

VI- LES FRACTURES EN BOIS VERT

Cette dernière étape de mobilisation osseuse est réalisée par une douce pression latérale qui va obtenir une translation sans effondrement intempestif : le volet osseux restant suspendu à sa charnière du cantus interne : c’est la fracture en bois vert.

Un coup de râpe supplémentaire, ou plus souvent un coup de fraise ronde peut s’avérer nécessaire à ce stade, notamment en cas de nez asymétrique.

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=a8ULuMPSVi4

EN CONCLUSION

Cette nouvelle gestuelle de la Micro Sculpture s’intègre parfaitement dans une stratégie minimale invasive. Elle permet un meilleur contrôle pour remodeler précisément la forme de la voute osseuse sur laquelle elle agit exclusivement.

Elle est donc moins agressive sur la muqueuse et la couverture cutanée. Les suites sont plus simples et la cicatrisation plus rapide.

Date de dernière mise à jour: 15 octobre 2017

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