Rhinoplastie : toutes les informations précises sur la rhinoplastie.

Le tripode

Un guide précieux

Dans la chirurgie de la pointe

Une façon efficace d’appréhender le tiers inférieur du nez est de considérer son squelette comme un tripode reposant sur un piédestal.

– Le Tripode est constituée par la paire des cartilages alaires (LLC = Lower Lateral Cartilages).

– Le pied central étant formé par les Crus Mésiales réunies.

– Les deux bras latéraux étant formés par les Crus latérales ; le tissus fibro-graisseux des ailes du nez étant considéré comme une extension des Crus latérales et donc comme une partie des bras latéraux.

– Le Piédestal, constitué par le tiers inférieur et caudal de la cloison, est le support sous-jacent de ce tripode élastique.

– L’angle antéro-septal se trouve sous la pointe du tripode, elle même constituée par les deux dômes de la pointe du nez.- L’angle postéro-septal et l’épine nasale supportent le pied des Crus Mésiales réunies.

– La Couverture cutanée et graisseuse en redrapant ce complexe, complète la forme du tiers inférieur du nez.

Rappel anatomique

Dans la chirurgie de la pointe, on doit d’abord prendre en compte :

– la couverture qui conditionne la solidité requise du squelette sous-jacent dont elle pourra ou non épouser les formes.

– La forme et la taille du tripode

– La forme et la taille du piédestal

– Les interrelations entre ces trois éléments

I – LA DYNAMIQUE DU TRIPODE

Elle dépend de la longueur et de la largeur des deux bras latéraux ainsi que de la puissance ou de la faiblesse du pied central.

Taille des différents composants.

– On aura une pointe sur projetée, quand les Crus Mésiales et les Crus Latérales sont ensembles trop grandes et trop puissantes.

– Inversement, on aura une pointe ramassée et sous projetée si ses tous ses membres sont trop courts.

– Un tripode avec de longues Crus latérales et des Crus Mésiales courtes donnera une pointe plongeante en sous rotation.

– Inversement, une hyper-rotation est obtenue avec des Mésiales trop longues et des latérales courtes.

– Des Crus latérales excessivement larges, mais de longueur normale avec des Mésiales normales, donneront une pointe large avec une petite sous rotation.

– Une seule Crus latérale raccourcie par une plicature ou un écrasement entrainera une un affaissement proportionnel du même côté.

Puissance et faiblesses de ces composants.

– Il existe de grandes variations individuelles dans la constitution cartilagineuse du tripode. Certains sont épais et puissants. D’autres sont délicats et faibles, avec toutes les variations possibles entre ces extrêmes. La faiblesse congénitale de certains segments peut donner un vaste éventail de déformations. Les zones de faiblesse sont plus souvent observées au niveau des dômes mais peuvent se voir partout.

– En fonction de l’âge aussi on verra apparaître certaines faiblesses. La plupart d’entre elles ne se manifestent qu’au milieu de la vie et deviennent sévères qu’à un âge avancé. Le corollaire est que certains tripodes en apparence constitués de cartilages solides peuvent, malgré une résection mineure, donner des déformations secondaires tardives. C’est pourquoi, nous insisterons toujours sur la nécessité de reconstruire un tripode robuste capable de supporter, sur le long terme, les contraintes d’une lourde couverture.

– A l’état normal, le Tripode n’est pas une structure rigide figée et cassante, mais plutôt élastique composée d’un cartilage hyalin :

Vers le bas :

Ses pieds peuvent ployer sous une force extérieure et revenir à leur forme initiale dès qu’elle cesse.

Vers le haut :

Les crus latéraux aussi, peuvent glisser comme des rétroviseurs pardessus le bord inférieur des Triangulaires (ULC), devant une pression ascendante sur la pointe et revenir à leur position initiale au relâchement. Ce mécanisme de recul du Tripode va préserver la forme du tiers inférieur du nez devant des traumatismes modérés.

Vers le la ligne médiane :

Un facteur important, mais encore méconnu, de la dynamique du tripode est la tension le long de son grand axe. Une faiblesse même légère des crus latérales avec une tension sur le grand axe est une combinaison classique pour produire des déformations des alaires après Rhinoplastie. Par exemple, on ne doit pas chercher à obtenir une rotation forcée de la pointe par une résection caudale et des sutures transfixantes sans créer une force compensatrice au niveau des crus latérales.

Vers l’arrière :

Les crus latéraux sont relativement fixes dans leur attache latérale au niveau de l’orifice piriforme. En conséquence on doit libérer toute tension pour éviter des torsions ou des inclinaisons post opératoires. Ainsi, en cas d’interruption segmentaire des crus latérales, pour les rallonger dans un processus de re projection des dômes, il sera préférable de ne pas re suturer leur segment distal pour libérer les tractions postérieures.

Bulbosité du tripode.

Une Bulbosité excessive des dômes ou des crus latéraux est très courante et représente la cause la plus fréquente des demandes en rhinoplastie esthétique. Cette bulbosité résulte de la convexité de l’arche selon deux plans perpendiculaires : l’horizontal et le vertical.

La bulbosité horizontale, est constituée d’un arc allant de la ligne médiane vers le sillon nasogénien selon le grand axe des crus latéraux.

La bulbosité verticale, est constituée d’un second arc qui lui est perpendiculaire du bas vers le haut.

Ceci a des conséquences chirurgicales car il faut toujours noter dans quel plan la convexité prédomine et si elle s’étend mésialement en augmentant la distance interdômale.

II – LE PIEDESTAL

Le piédestal, ou support du tripode, est essentiellement constitué par la partie caudale du septum.

Le pied des crus Mésiales s’articule avec l’angle postéro septal et l’épine nasale, tandis que les dômes sont supportés par l’angle antéro septal.

Le piédestal peut être hypertrophié dans une quelconque de ses dimensions et affecter d’autant le tripode :

– Sa longueur globale va augmenter caudalement la longueur du nez sans forcément affecter la rotation ou la projection ;

– L’hypertrophie isolée de l’angle antéro septal va modifier la rotation;

– L’hypertrophie isolée de l’angle postéro septal va modifier sa projection.

Par exemple, dans le cas d’un « nez en tension », un angle antéro septal hypertrophié peut soulever un tripode de taille normal et le mettre en position de sur projection. La clef pour dé projeter une telle pointe repose sur une résection proportionnelle de la composante du piédestal et non dans la réduction du tripode.

De la même façon, un septum trop long au niveau de l’angle antéro septal peut forcer la pointe à plonger en sous rotation. La aussi c’est en supprimant l’excès septal qu’on peut corriger le défaut de rotation.

Ainsi donc, une pointe peut être sur projetée à cause de l’hypertrophie du pied du tripode dans un cas, et à cause d’un hypertrophie de l’angle antéro septal dans l’autre cas.

De même une pointe peut être plongeante à cause d’un angle antéro septal trop long dans un cas et à cause de crus latérales trop longues dans un autre cas.

Quand le piédestal est défaillant en cas de d’ensellure par exemple, le tripode peut perdre tout ou partie de son assise. La pointe peut alors se réduire au tripode et à sa couverture cutanée et graisseuse.

En cas de déformation de la pointe également, il faut individualiser les causes siégeant au niveau du tripode comme celle au niveau du piédestal et les corriger individuellement.

Un autre point important est de déterminer si le septum caudal, donc le piédestal, est médian dévié d’un côté ou même tordu, ce qui déplacerait d’autant le tripode. Bien que l’on se doit de repositionner correctement le septum caudal, il ne faut pas en conclure que toute les pointes déviées sont forcément dues à la cloison, car le tripode peut également avoir ses propres déformations.

III – L’ENVELOPPE DES TISSUS MOUS ET CUTANES

Contrastant avec le relatif contrôle qu’on peut obtenir au niveau du squelette de la pointe, la couverture cutanée et graisseuse offre beaucoup moins de possibilités. C’est même le facteur limitant en rhinoplastie esthétique qui présente deux extrêmes.

L’un des extrêmes est une couverture très épaisse et très grasse qui n’épousera pas les formes du squelette sous jacent car elle n’est ni élastique ni compliante et possède sa structure propre.

Toute réduction du squelette sous jacent chez ces patients, et en particulier de la projection de la pointe, est un risque réel que la couverture n’épouse pas le nouveau squelette. Un espace mort va se créer conduisant à des cicatrices rétractiles. Le résultat en sera une pointe ronde amorphe voire un CORBIN.

Dans ces cas, la projection de la pointe doit être maintenue voire même augmentée, et la projection de la pointe assez puissante pour « forcer » la couverture à laisser transparaitre le squelette.

Un dégraissage judicieux du sous sol de l’enveloppe permettra un meilleur drapage, mais il ne faut pas trop en attendre. De plus ces manœuvres doivent être prudentes pour ne pas endommager le plexus hypodermique et compromettre la vascularisation de la peau.

A l’autre extrême, une pointe avec une peau fine et délicate représente un défi opposé. En effet toutes les greffes doivent être très discrètes et sans arêtes vive, au risque d’être apparente au travers de la peau. Parfois on devra masquer ces irrégularités par des greffes de Fascia.

Fort heureusement, la plupart de patients se situent entre ces deux extrêmes, et il suffit généralement d’un squelette assez solide et construit sans tension pour une bonne adaptation de l’enveloppe cutanée.

IV – APPLICATIONS CHIRURGICALES DU CONCEPT

Le concept du Tripode-Piédestal utilisé systématiquement en rhinoplastie esthétique, permet de maitriser les indications relatives au tiers inférieur du nez en appréhendant avec plus de pertinence la rotation, la projection et la forme de la pointe.

Sous Rotation

La sous rotation est le problème le plus fréquent et peut correspondre à des facteurs liés soit au tripode, soit au piédestal soit aux deux. La position du long axe de la narine relativement au plan de Frankfort est la clef pour déterminer si la pointe est en normo rotation, en sous rotation ou en hyper rotation ; une bonne photographie de profil restant le meilleur outil pour cela.

Le piédestal formé par le septum caudal peut être excessivement long au niveau de l’angle antéro septal et pousser l’apex du tripode vers la bas.

Cette sous rotation peut être corrigée par une résection triangulaire à base antérieure emportant son enveloppe muco périchondrale.

Une solide suture transfixante viendra compléter cette rotation par une sorte de pexie.

Des crus latérales trop longues et trop puissantes peuvent forcer la pointe à plonger en sous rotation surtout si le pied Mésial du tripode est trop court ou trop faible. Dans ce cas :

– Les crus Mésiales sont renforcées par un robuste étai collumélaire et un bouclier de SHEEN bien suturé.

– Et les crus latérales trop longues sont raccourcies par une résection segmentaire le long de l’axe Mésial du tripode permettant une rotation supérieure et un relèvement de la pointe.

– Des crus latérales trop larges, dans leur axe inféro supérieure, peuvent également faire plonger une pointe. Dans ce cas, une résection céphalique des crus latérales produit une rotation limitée en diminuant leur hauteur transverse

– Un excès des crus intermédiaires peut être traité de la même manière.

Sous-Projection

Augmenter la projection d’une pointe nécessite d’augmenter la longueur du pied Mésial et des dômes.

– Une suture des dômes est le premier moyen utilisable.

– L’étai collumélaire classique placé entre les deux pieds du tripode rallonge et renforce les Mésiales. Cet usage devrait encore s’étendre si on garde à l’esprit que la simple dissection des crus entraine une certain degré de perte de cette projection.- Un étai surpuissant ou « powerstrut » peut s’avérer nécessaire pour pallier à un piédestal endommagé, déficient, voire totalement absent.

– Le bouclier de SHEEN permet en outre de redessiner la pointe.- Le capuchon de JOHNSON ou « Cap » en cas de couverture trop lourde, permet d’éviter un CORBIN.

Hyper-Projection

Elle peut résulter d’une hypertrophie du tripode ou du piédestal.

Des crus Mésiales trop longues et trop puissantes vont projeter vigoureusement la pointe en avant. Une incision transfixante élargie, qui rompt les attaches des pieds mésiaux à l’angle postéro septal, permettra à la pointe de se rapprocher de la face.

Des excisions segmentaires dans la longueur des crus latérales peuvent s’avérer nécessaires.

Une hypertrophie du piédestal, dans le classique nez en tension, doit être impérativement reconnue pour éviter la classique erreur d’altérer de façon inappropriée la dynamique du tripode. C’est la réduction du piédestal seule qui doit suffire à la dé projection dans ces cas

Rabaisser la portion inférieure et cartilagineuse du Dorsum dé projette la pointe en réduisant l’angle antéro septal du piédestal.

Alors qu’une excision directe de l’angle postéro septal, avec ou sans l’épine nasale, dé projette en supprimant le support des pieds mésiaux.

Toute perte du support du tripode entraine une perte de projection de la pointe. Mais cette perte est assez imprévisible, et c’est finalement la longueur et la puissance du tripode qui sera déterminante. C’est pourquoi, après une dé projection, il est nécessaire de renforcer voire de re projeter partiellement la pointe par des greffes

Forme de la pointe

La forme de la pointe, après sa rotation et sa projection, est le troisième facteur déterminant dans l’esthétique du tiers inférieur du nez ; on doit donc contrôler la forme de chaque membre du tripode puis s’assurer de sa stabilité et de sa solidité pour supporter la couverture cutanée et graisseuse sans déformation secondaire.

On doit pour cela, être le plus conservateur dans les résections du tripode qu’on doit renforcer largement par des greffes.

Les sutures squelettiques doivent se faire avec le minimum de tension pour éviter les déformations secondaires, et le squelette doit être minutieusement inspecté avant fermeture.

On peut, après une première tentative de fermeture, revenir en arrière et reconsidérer son montage si la couverture s’adapte mal.

Une pointe déviée peut résulter d’une déviation caudale de la cloison ou d’une déformation intrinsèque du tripode. Il est parfois difficile d’identifier la cause véritable et seule une exposition chirurgicale en technique ouverte va donner la solution.

Une déviation caudale modérée de la cloison peut parfois être corrigée par la libération et l’excision des attaches du septum cartilagineux au sillon maxillaire en créant un battant de porte ou « swinging door. » Une suture transfixante de la cloison restante, sera le meilleur garant pour conserver cette position médiane.

Les déviations sévères de la cloison caudale sont très difficiles à corriger par des moyens conventionnels de fragilisation cartilagineuse, du fait de la « mémoire tissulaire. » Il est préférable alors d’exciser entièrement tout la partie déformée de la cloison et de re greffer un large segment de cloison rectiligne pour reconstruire le piédestal.

Les déviations intrinsèques de la pointe sont habituellement secondaires à des faiblesses ou même des collapsus d’un ou plusieurs membres du tripode. Corriger la déviation implique également de renforcer le membre déficient par des greffes.

Dr François ALLOUCHE

Date de dernière mise à jour: 15 octobre 2017

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