Rhinoplastie : toutes les informations précises sur la rhinoplastie.

Minimal Invasive Rhinoplasty (M.I.R.)

Il s’agit d’une mosaïque d’innovations disparates lesquelles, mises bout à bout, constituent une mini révolution qui ne dit pas encore son nom. Par analogie avec l’évolution récente des autres branches de la chirurgie, nous la nommerons «Minimal Invasive Rhinoplastie. »

La Logique Minimale Invasive, que nous proposons en Rhinoplastie Esthétique, est un nouveau paradigme faisant appel à des algorithmes plus conservateurs et à un environnement instrumental mieux adapté. Efficace pour pratiquement toutes les modifications recherchées, cette innovation suffit à gérer plus de 90% des cas rencontrés.

Elle est exsangue, notamment dans les ostéotomies latérales. Elle ne nécessite donc aucun méchage, nous affranchit des hématomes périorbitaires, et réduit considérablement l’éviction sociale.

S’agissant d’une philosophie nouvelle, il n’est pas question de la traiter de façon exhaustive dans un seul article, nous allons néanmoins en résumer quelques points forts concernant :

1)LES CONCEPTS EN CAUSE

2)LA DOUBLE VOIE D’ABORD

3)LES MICRO-OSTEOTOMIES TRANSCUTANEES

4)UNE CHECK-LIST OPERATOIRE FACILE

5)UNE INSTRUMENTATION ADAPTEE

I- HISTORIQUE ET CONCEPTS EN CAUSE

A) LE CONCEPT « MINIMAL INVASIVE »

– C’est historiquement une émergence de la chirurgie de la base du crâne. Ce sont les ORL, avec notamment William HOUSE, qui ont proposé puis imposé la voie trans-labyrinthique pour minimiser les délabrements dans la Neurochirurgie des neurinomes. Puis ce concept s’est étendu à la chirurgie trans-sphénoïdale de l’hypophyse par voie endonasale.

Ensuite, ce sont la Celio-chirurgie, l’Arthroscopie et la Radiologie interventionnelle qui ont fait la même révolution.

– Dans tous ces exemples, le concept « minimal invasif » est synonyme d’une voie d’abord réduite, car c’est la voie d’abord elle-même qui est délabrante et non l’objectif chirurgical. Diminuer la taille de cet abord jusqu’à le rendre punctiforme, c’était réduire de façon Minimale le caractère Invasif.

– En Rhinoplastie, cette philosophie a prédominé, consciemment ou non, pendant des décennies. Ainsi, la voie Endonasale pure, dite technique fermée s’est imposée pour respecter cet impératif.

– L’avènement de la voie ouverte, rendue nécessaire pour les nez très déviés, s’est peu à peu imposé pour une meilleure maitrise du travail de la pointe, notamment pour un meilleur positionnement des sutures et des greffes. C’était, pensait-on, une technique plus invasive mais le  prix nécessaire à payer pour un meilleur résultat.

– Des années d’expérience ont démontré en fait, un paradoxe tout à fait contraire en rhinoplastie esthétique : l’agressivité et le caractère invasif ne sont pas liés à l’étroitesse de la voie d’abord mais plutôt aux gestes aveugles ; notamment, aux dilacérations muqueuses, aux effractions vasculaires, et aux positionnements incontrôlés des cartilages et des os mobilisés.

– En résumé ce qui est invasif, ce n’est pas l’incision Columellaire le plus souvent invisible, mais les effrayants hématomes périorbitaire diffusant sur les joues et les hémorragies sous conjonctivales injectant les yeux. Le caractère Minimal Invasif sera donc ici obtenu grâce à tous les moyens qui contribueront à réduire le saignement et à préserver l’intégrité des structures anatomiques.

B) LE CONCEPT DU « TRIPODE ET DU PIEDESTAL »

– Pour le résumer brièvement, disons qu’il compare la pointe cartilagineuse constituée par les alaires, à un tripode posé sur un piédestal, la cloison nasale. Toute modification globale, d’allongement, de rotation, ou de projection, recherchée sur la pointe, sera donc obtenue par une combinaison d’actions sur le tripode, le piédestal et l’insertion du premier sur le second.

– La portée pratique de ce concept a longtemps été sous-estimée, considéré comme une pure présentation pédagogique, notamment car il était difficile de modifier drastiquement l’insertion du tripode sur la cloison.

– Ce concept prend de nouveau toute sa puissance dans une technique qui permet de modifier à souhait les deux structures et surtout les attaches de l’une sur l’autre.

C’est le cas de la double voie d’abord que nous détaillerons dans cet exposé, car :

Elle désolidarise complètement le tripode et son piédestal, leur donnant une vraie individualité anatomique.

Elle permet donc d’agir séparément sur chacune d’elle.

Et surtout, elle permet de repositionner à volonté l’une par rapport à l’autre sans recourir à des sacrifices cartilagineux qui hypothèquent l’avenir.

– La pleine application de ce concept contribue largement à la philosophie « Minimal invasif »: en effet tout ce qui est obtenu par une réinsertion différente du tripode servira d’autant à être conservateur sur les cartilages de la pointe.

II- LA DOUBLE VOIE D’ABORD :

– La technique ouverte classique ne présente qu’un battant unique à charnière supérieure.

– Le double abord, avec son second battant à charnière inférieure représenté par le complexe septo Columellaire est un progrès supplémentaire car il permet une exposition quasi complète de toutes les structures anatomiques.

– Le double abord sépare donc le tripode de son piédestal et permet une meilleur exposition de tous les étages.

A) DESCRIPTION DES INCISIONS

1) L’incision Columellaire

C’est la voie ouverte classique qui permet de soulever le couvercle cutané.

a) Le « V à pointe déclive »

– Contrairement à la pratique généralisée du « V inversé », cette incision va donner au lambeau, un aspect global de trompe d’éléphant en limitant les risque d’ischémie cutanée.

– Pour cela, on dessine en pointillé au feutre stérile, une croix verticale centré sur le point subnasal, repère le plus déclive de la pointe du nez.

– Trois scarifications superficielles verticales, pratiquées avec le dos du bistouri, serviront ultérieurement pour affiner la précision de la fermeture.

– A ce stade, on incise seulement la peau en épargnant l’artère et la veine Columellaire.

b) L’incision infra cartilagineuse

– Un double crochet est placé dans le triangle mou de CONVERSE ; le majeur en contre-appui, fera saillir le bord inférieur de la Crus latérale.

– L’incision va longer le versant externe du cartilage jusqu’au virage à angle aigu du dôme.

c) La Rim incision

– Dès ce virage, il faut veiller à rester très proche à deux mm de la peau, pour rejoindre le V cutané à pointe déclive.

2) La Voie transeptale élargie

C’est la voie Endonasale classique qui permet, en rabattant la pointe libérée, d’exposer le segment caudal de la cloison, le tiers sup du nez et même le Radix

a) L’Incision inter cartilagineuse

C’est une étape importante, tant dans son ouverture que dans sa fermeture, car elle constitue la valve nasale interne, si importante pour l’avenir fonctionnel.

b) L’Incision inter-septo-Columellaire

Elle pourra être trans fixante d’emblée ou secondairement, ce qui dans les deux cas, laisse la possibilité d’un décollement septal d’un seul côté.

c) L’Elargissement au pied de cloison

L’exposition de l’épine nasale est importante dans deux circonstances

– Une résection à la pince gouge pour réduire un angle Nasolabial trop ouvert.

– Une suture de repositionnement d’une déviation septale antérieure

B) LE DOUBLE ABORD PERMET UNE MEILLEURE EXPOSITION ANATOMIQUE

1) Sur le Dorsum il va ainsi permettre :

– Une résection de bosse sous le contrôle total de la vue.

– La correction d’une attache éthmoïdale déviée en provocant une fracture en bois vert et sa réinsertion à volonté.

– Un suture systématique des Triangulaires, meilleur garantie contre leur effondrement tardif sous forme d’un « V inversé »

– Une meilleure exposition pour suturer d’éventuels « Spreader grafts » notamment pour redresser une déviation ou élargir une arête dorsale trop mince.

2) Sur le Radix, le double abord va permettre :

– Un fraisage au moteur de toute irrégularité laissée par l’ostéotomie

– Des ostéotomies paramédianes avec un visuel total

– Une éventuelle greffe osseuse latérale sur les os propres en cas de défect.

3) Sur le Septum, le double abord permet :

a)Une dissection plus aisée lors du prélèvement de la greffe.

– Ainsi, le décollement muqueux si prompt à créer des déchirures quand il est commencé caudalement dans un tunnel, va pouvoir se faire de manière rétrograde avec un contrôle et une reproductibilité surprenante.

– Au niveau de l’angle antéro-septal que l’on saisit avec un crochet, on dissèque au bistouri la muqueuse superficielle que l’on poursuit au décolleur jusqu’à son attache éthmoïdale.

– On effectue alors un virage à 90 degrés avec ce décolleur, de façon à rejoindre l’attache éthmoïdo-vomérienne postérieure

– Le reste de la muqueuse se décolle alors très facilement sans déchirer, par un simple mouvement du décolleur vers l’avant.

b) Le prélèvement du greffon se fait alors de façon classique par un décollement du second versant muqueux, en ayant soin de laisser en place une bande de cartilage septale d’au moins 15 mm de large.

4) Sur les structures avoisinantes :

Le double abord permet aussi une meilleure exposition

a) Le Vomer peut alors être abordé avec un spéculum, pour ronger à l’ostéotome ou à la pince gouge un rostre postérieur proéminent ou hypertrophié.

b) Le Cornet inférieur, en cas de nécessité, pourra être coagulé avec une lancéole ou même être partiellement réséqué de façon exsangue.

C) LE DOUBLE ABORD SEPARE LE TRIPODE DE SON PIEDESTAL

Il permet donc un repositionnement à la demande, extrêmement puissant pour agir sur les trois dimensions élémentaires de la pointe : projection, rotation et allongement.

1) Sur le piédestal

– Des résections caudales sur le septum permettent de raccourcir le nez ou de modifier sa rotation.

– Des greffes septales sur le segment caudal pourront rallonger un nez bréviligne.

2) Le positionnement relatif des deux structures est la pierre angulaire de la méthode

– Toute action sur une seule des trois branches du tripode suffit logiquement à mobiliser l’ensemble, pour peu que ce pied soit le plus solide. – Une plus grande projection ou un recul, s’obtiendront ainsi en décalant l’amarrage initial de la pointe sur le septum.

– De même, une rotation avec ouverture de l’angle nasio-labial, s’obtiendra très facilement en suturant plus en arrière le sommet du tripode sans modifier son insertion au niveau de l’épine nasale

3) Sur le Tripode :

– C’est en partant de cette logique que l’on commence par renforcer par un étai Columellaire très élaboré, l’appui antérieur auquel on pourra demander tous les mouvements mêmes les plus extrêmes sans déformation fâcheuse.

– Toutes les modifications touchant à l’intégrité des cartilages alaires pourront alors être minimisées voire complètement supprimées au profit d’une intégrité anatomique conservée.

– Ce sera le cas notamment d’une interruption des dômes ou leur scarification ; d’un raccourcissement des Crus latérales ou mésiales qui deviennent inutiles dès lors que le repositionnement sur le piédestal résout ces problèmes.

– Seules restent nécessaires pour transformer le tripode les sutures et les greffes : Suture des dômes, pour une meilleure définition de la pointe. Suture des Crus latérales, pour réduire une trop grande convexité. C’est le « Spanning suture » qu’on doit utiliser avec parcimonie car son effet est puissant. Greffe de SHEEN en bouclier, dont l’effet sur la définition devient moins indispensable, et dont l’effet d’allongement ne doit pas être négligé.

III – LA MICRO-OSTEOTOMIE LATERALE

A) SA COMPREHENSION :

pourrait se résumer dans l’adage : « L’os utile et rien que l’os »; « The right bone, and only the bone »  Trois notions anatomiques permettent de comprendre la pertinence de la micro-ostéotomie latérale : la vascularisation, les zones de résistances, la topographie de l’orifice piriforme.

1) La vascularisation :

– De façon schématique, les artères angulaires et dorsales du nez forment un système anastomotique qui occupe toute la surface de la pyramide osseuse.

– Ainsi, toute découpe osseuse selon le trajet des ostéotomies latérales, va forcément déchirer une ou plusieurs artères constitutives de ce filet aux mailles serrées.

– Une façon intelligente de résoudre le problème est de renoncer à la découpe de l’os et de la remplacer par un festonnage par micro trépanations successives.

– On obtient ainsi, à la manière d’une fracture en bois vert, la mobilisation recherchée tout en conservant les attaches aux parties molles : artères, veines, et muqueuse.

2) Les zones de résistances et de faiblesse :

– La trans-illumination d’un crâne sec, méthode également applicable en per opératoire avec une simple source de lumière, montre une zone de faiblesse et deux zones de résistance.

– La zone de faiblesse, plus transparente à la trans-illumination, se situe au milieu du trajet. A ce niveau donc, des frappes très douces avec le coin de l’ostéotome de deux millimètres, suffiront pour préparer l’in-fracture.

– A l’opposé, en haut au niveau du Dorsum osseux, on rencontre une zone plus résistante dont il faut impérativement venir à bout. En effet, sa conservation va provoquer une fracture au mauvais endroit avec un volet osseux partiel et une mobilisation vicieuse incomplète.

– En revanche, en bas au niveau de l’orifice piriforme, il existe une ossification dense contre laquelle il est parfaitement inutile de s’acharner comme nous allons le voir.

3) La topographie de l’orifice piriforme montre en effet :

– Que cette zone est, en réalité, indépendante du couvercle osseux de la pyramide nasale, et sa découpe n’apporte pas grand-chose à la mobilisation escomptée.

– Que cette zone, bien qu’extrêmement résistante, présente une surface réduite sur laquelle l’ostéotome dérape volontiers.

– Et qu’enfin, c’est à ce niveau qu’on le plus de chance de sectionner le tronc principal de l’artère angulaire.

4) En pratique la micro ostéotomie est transcutanée :

– Le Nasion étant repéré par l’intersection de la ligne inter canthale sur le Radix, on dessine en pointillé la ligne courbe de l’ostéotomie « Low to High » qui part de ce point pour rejoindre l’orifice piriforme au niveau du sillon nasogénien.

– Au milieu de ce tracé, on introduit à travers la peau un ostéotome de 2 mm bien affûté.

– Par un trajet sous cutané superficiel, on dirige la pointe de l’instrument vers le Nasion, puis on la ramène en regard du tracé en gardant strictement le contact osseux.

– Ce geste, par une incision cutanée millimétrique unique, et en refoulant l’artère angulaire et ses branches en arrière, permet des micros trépanations exsangues sur tout le trajet dessiné de l’ostéotomie.

– Des études sur une grande population ont montré qu’il ne persiste aucune trace cutanée au delà de six semaines.

B) CONTRE L’OSTEOTOMIE LATERALE CLASSIQUE

1) Plusieurs arguments nous incitent à l’abandonner :

– Elle dilacère copieusement la muqueuse surtout si elle est précédée par un décollement à la rugine de JOSEPH

– Elle longe et dérape volontiers sur le long trajet de l’orifice piriforme sans bénéfice véritable sur la mobilisation osseuse.

– Elle est très hémorragique car elle détruit l’artère angulaire et nombre de ses collatérales.

– Elle est donc classiquement effectuée en fin d’intervention alors que bien des étapes minutieuses devraient être pensées et réalisées en fonction de la nouvelle anatomie créée.

2) Pour mémoire :

– Elle s’effectue avec l’ostéotome boutonné d’AUFRICHT dans un tunnel sous cutané creusé à la rugine de JOSEPH.

– Elle est initiée par un point de pénétration endonasal situé sous la tête du cornet inférieur.

– Elle se poursuit sur l’arrondi du tracé grâce à la palpation permanente sous la peau du relief tactile de l’ergot boutonné.

– Outre le saignement parfois très gênant et les dérapages fréquents au niveau de l’orifice piriforme, cette méthode rompt difficilement, du fait de sa distance, l’attache osseuse au niveau du Dorsum. Elle est pourtant essentielle pour réussir l’in-fracture.

IV- UNE CHECK-LIST FACILE (en annexe)

– Elle participe grandement au caractère Minimal invasif dans la mesure où elle prévient tout oubli fâcheux, évite bien des effets indésirables et bien des complications secondaires.

– En respectant une chronologie méthodique et rigoureuse dans la séquence des temps opératoires, certains gestes et certains pièges réputés redoutables, deviennent simplissimes et peuvent être réalisés avec la plus grande aisance.

1) A l’ouverture : par exemple

– Le prélèvement de la cloison est : très facile, quand il est réalisé après la résection de bosse, et de façon rétrograde de l’éthmoïde vers l’épine nasale. Plus difficile, avec un risque accru de déchirure muqueuse, quand il est réalisé au fond d’un tunnel, et dans l’ordre inverse.

– Le vomer et les queues de cornets sont évidemment plus accessibles après prélèvement de la cloison, qu’avant celle-ci.

2) A la fermeture : par exemple

– L’adoption d’une check liste dans la séquence des sutures cutanéo-muqueuses permet d’éviter les oublis, les sutures sous tensions, les distorsions cartilagineuses, les éversions muqueuses et les hématomes collectés.

– Ainsi, par exemple, La suture première de l’incision transeptale par un surjet résorbable, contribue à renforcer la symétrisation de toutes les structures. La fermeture dernière de l’incision inter cartilagineuse (valve interne) permet, une fois toutes les structures en place, de constater et éventuellement de reséquer le surplus muqueux, source de brides et de granulomes résiduels.

V- LE MATERIEL

A) CE QUI EST RECOMMANDE

1) Des lunettes grossissantes et éclairantes (STORZ)

Elles sont un réel progrès pour améliorer la précision de certains gestes, notamment les sutures cartilagineuses et cutanées au fils 5/0 ou 6/0. Pour le reste, on peut garder l’usage de deux scialytiques légers avec poignet stérile.

2) Des aiguilles spécialement étudiées

Elles seront:

– A pointe mousse, pour respecter les cartilages.

– Droites et courtes, pour une plus grande maniabilité.

– Courbes et petites, pour la peau et la muqueuse.

3) Des instruments  de dissection plus maniables (TEBBETT)

Citons en quelques uns :

– Les pinces et porte aiguille en baïonnette, qui dispensent du spéculum dans les sutures endonasales

– Les écarteurs auto statiques à élastique, qui libèrent les mains de l’assistant et évitent des tractions trop agressives.

– Le calibreur pied à coulisse, qui permet une mesure précise des structures anatomiques avant toute modification.

– La palette à 4 pointes ou « JIG » qui permet d’exposer les alaires ou les ailes du nez pour une résection millimétrique

– L’ostéotome de 2 mm, pièce indispensable pour l’abord transcutané

B) CE QUI DOIT ETRE DESORMAIS BANNI

Car jugé trop agressif, c’est :

1) L’Ostéotome latéral d’AUFRICHT, qui dilacère la muqueuse et sectionne le réseau artériel et veineux.

2) La Rugine de JOSEPH, qui n’apporte rien de concret au geste opératoire et qui sera remplacée par une dissection sous le contrôle de la vue.

3) La Râpe osseuse, car elle masque les structures qu’elle veut traiter, et entraine une avulsion des cartilages triangulaires. D’ailleurs elle ramène presque constamment des parties molles et rarement de la poudre d’os.

4) Le Tulle gras ou toute autre forme de méchage, qui sous entend un saignement accepté comme une fatalité.

EN CONCLUSION

Devant tant de propositions prometteuses, on peut légitimement s’interroger sur leur réelle portée.

S’agit-il d’un simple effet de mode qui retombera rapidement ou d’innovations réellement pertinentes ?

Il est difficile de changer ses habitudes et son matériel surtout quand on n’est pas convaincu de faire un choix concrètement productif. Faire un effort d’adaptation ?

Oui mais comment mesurer si l’effort est à la mesure du progrès attendu ?

Instinctivement, nous choisissons d’explorer et d’essayer toujours et encore ; tant pour nous grandir personnellement que pour mieux servir des patients qui nous font confiance.

Alors si cette nouvelle Rhinoplastie Minimal Invasive est aussi Maximal Effective, nous aurions tort de ne pas nous y investir vraiment.

Date de dernière mise à jour: 15 octobre 2017

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Dr François ALLOUCHE

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