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• LOGICIELS DE SIMULATION EN RHINOPLASTIE

  - Un vieil adage dit qu’un bon schéma vaut mieux que de longues explications. Cela est encore plus vrai en rhinoplastie pour planifier visuellement les modifications voulues sur un nez.

  - En rhinoplastie plus qu’ailleurs, il faut rester visuel pour éviter les malentendus et définir avec un langage commun les possibilités raisonnables, les options possibles et les pièges à éviter.

  - Les patients savent que cela existe et viennent dans cet esprit dans une notre consultation spécialisée.

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• I- LES MOYENS HABITUELS DU PATIENT

  Le patient va d’abord utiliser des mots puis des gestes, voir un miroir ou des photos de la presse. Tous ces moyens spontanés traduisent souvent mal sa pensée, et sont dans tous les cas, insuffisants pour élaborer un projet précis.

  1) Les mots : le patient va accuser une bosse, un nez trop gros, pas droit, ou trop court.
  - Ces mots n’ont pas la même signification pour tous. Ils ont rarement une acception chirurgicale, et sont même parfois des contresens qui peuvent semer la confusion.
  - A l’inverse les termes techniques utilisés par les professionnels bien que souvent connus, peuvent avoir une autre signification pour le patient.

  2) Le geste et le toucher : sont parfois joints à la parole pour exprimer un souhait.
  - L’index peut être utilisé pour masquer une bosse gênante et traduire l’importance de la résection souhaitée
  - De même, le pouce servira à relever une pointe plongeante.

  3) Le miroir :
  - Nous en disposons régulièrement à la portée du patient qui le prendra volontiers pour mieux montrer ce qui le gêne.
  - C’est un reflet fidèle de la réalité mais il atteint vite ses limites quand on essaye d’y projeter les modifications voulues.

  4) Des coupures de Magazine
  - Souvent de jeunes patients se présentent à notre consultation avec une collection de photographies découpées sur des magazines de mode où figure leur acteur préféré à qui ils souhaitent ressembler.
  - Cette attitude dénote parfois une certaine naïveté voire une immaturité de l’adolescent surtout quand le modèle est très éloigné de son visage.

  Devant cette multiplicité de moyens inefficaces et un besoin pourtant réel, des moyens professionnels ont été mis à disposition depuis plusieurs décennies.

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• II- LES PREMIERS MOYENS PROFESSIONNELS :

  1) La photographie argentique sur papier
  - C’est la méthode la plus ancienne et longtemps la plus utilisée. On faisait volontiers appel à un photographe professionnel qui réalisait en studio, de magnifiques portraits en noir et blanc en format 21 x 29.7 qu’on affichait volontiers au bloc opératoire en guise de document.
  - Un fond noir et un calque luxueux permettait de produire par noircissement un aperçu du projet de profil après ablation de la bosse.
  - Obsolète et couteuse, cette méthode n’a pas pourtant pas complètement disparue. En effet, il nous arrive de voir dans notre consultation des patients se présenter pour un deuxième avis avec de telles photos.

  2) Le dessin sur des schémas standards :
  - C’est en théorie un excellent moyen pour résumer le projet opératoire, c’est pourquoi des schémas plus ou moins codifiés ont été proposés à des chirurgiens.
  - Cela reste cependant des préférences d’école non unanimement adoptées par tous les praticiens, et en tous cas trop ésotérique pour la plupart des patients.
  

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• III - LES LOGICIELS ACTUELS DE MORPHING

  - Les technologies du numérique ne sont plus à présenter. En fait il ne s’agit pas de se perdre parmi la pléthore des logiciels de retouche d’image.

  - Il faut au contraire faire preuve d’une certaine sobriété pour ne retenir que les outils ayant une traduction directe sur le geste chirurgical.

  - Une séquence bien codifiée des différentes étapes est un guide utile pour élaborer un projet réaliste et cohérent.

  1) La prise des photos :

  - La technique, actuellement bien codifiée, et adoptée dans tous les congrès, comprend sept vues différentes :
  • Deux profils : un droit, un gauche.
  • Deux vues de trois quart : une droite, une gauche.
  • Une face stricte.
  • Une face d’en bas (ou base) : pour montrer les narines.
  • Une face d’en haut dite « en hélicoptère » : pour suplomber la pointe.
  

  - Des clichés « dynamiques » viennent parfois enrichir cette collection : sourire forcé, appui sur la pointe pour illustrer une hyperlaxité ou l’absence de cartilage de soutien.

  2) L’analyse des clichés :

  - C’est un temps sur le quel il faut s’attarder avant d’engager le morphing proprement dit. Cela aidera notamment le patient à découvrir son image réelle et non celle qu’il s’est construit mentalement.
  - On va ainsi mieux appréhender :
  • Un Dorsum bossu, dévié ou trop fin en sabre.
  • Une pointe ronde, bulbeuse ou hyperprojetée.
  • Des narines asymétriques avec cloison apparente.
  • Une columelle procidente ou rétractée.

  3) Les essais de correction : Dans notre pratique, et pour éviter toute dispersion, on concentre notre travail sur trois incidences.

  a) Le travail de face va orienter sur l’opportunité de pratiquer des ostéotomies latérales, ou celle d’un rétrécissement de la pointe, etc.

  

  - L’analyse Preopératoire de profil sur cet exemple, montre :
  • Une hypertrophie cartilagineuse conférant un aspect en poire de la pointe.
  • Une base osseuse élargie.

  - La Simulation va tenter de corriger ces points :
  • On arrive aisément à créer un certain parallélisme des bords du Dorsum.
  • Mais la base osseuse parait peu modifiée.

  - Le résultat Postopératoire réel est supérieur au projet car :
  • Il confère une certaine rondeur de la pointe en harmonie avec le visage.
  • La base osseuse est plus fine.

  b) Le profil comparatif va définir l’importance de la résection de bosse et la future forme du Dorsum : Légèrement convexe, en rectitude, ou concave.

  

  - L’analyse Preopératoire de profil sur cet exemple, montre :
  • Une bosse modérée.
  • Une pointe cartilagineuse trop projetée, exagérant l’aspect fuyant du menton.

  - La Simulation de profil va tenter de corriger ces points :
  • En creusant le dorsum et en reculant la pointe.
  • Le menton parait encore fuyant et incite à la Génioplastie

  - Le résultat Postopératoire réel est supérieur au projet car il montre :
  • Une réduction de la bosse et une dé projection de la pointe comme prévu.
  • Mais ce double geste apparait suffisant pour atténuer la rétrognatie.
  • La Génioplastie parait moins nécessaire et n’a donc pas été réalisée.

  c) Le travail de la base va permettre, de redessiner une forme triangulaire, redresser une asymétrie, donner une obliquité aux narines, décider d’une éventuelle résection cutanée.

  

  - L’analyse préopératoire sur cet exemple montre :
  • Une pointe volumineuse et puissante, conférant à la base une forme de rectangle vertical.
  • Une bifidité visible entre les crus mésiales.
  • Une légère déviation vers la droite.

  - La Simulation va tenter de corriger ces points :
  • Ce qui est relativement aisé pour l’asymétrie, et la forme triangulaire.
  • Mais le résultat parait peu satisfaisant et même dissuasif, car la peau est pincée et la bifidité persiste.

  - Le résultat Postopératoire réel est supérieur au projet car :
  • La peau garde une épaisseur normale,
  • Et la bifidité a disparu

  Par soucis d’efficacité, nous avons pris l’habitude de proposer nous même une première simulation sans faire intervenir le patient. Ce n’est que dans second temps que celui-ci pourra soumettre ses objections et ses souhaits.

  Il s’établit ainsi un véritable dialogue autour des options à adopter ou à rejeter d’un commun accord. Ce n’est pas tant des images qui sont retenues que surtout un listing de gestes chirurgicaux choisis et soigneusement listés sur le « projet opératoire ».

  Une petite remarque au passage, c’est que le résultat opératoire est presque toujours plus beau que la simulation. En effet, ce dernier traduit une réalité vivante avec ses volumes et ses rondeurs toujours préférable à une manipulation de pixels. Cela est toujours une agréable surprise pour les patients qui se seraient déjà contentés de la « promesse » entrevue dans la simulation.

  4) L’édition du projet

  Très souvent, les patients satisfaits « d’être enfin compris », et soucieux de conserver des traces de ce travail, demandent à en avoir un exemplaire. Cela est formellement déconseillé quelle que soit la forme, sur papier ou sur support informatique.
  - C’est ce que recommandent les sociétés savantes et les syndicats, qui nous mettent en garde contre le caractère contractuel que pourrait avoir ce document dans l’esprit du patient.
  - C’est ce que disent les auteurs de logiciel pour ne pas engager leur responsabilité de quelque manière que ce soit.
  - C’est aussi ce qui dit le Conseil de l’ordre pour éviter toute incitation à caractère commerciale.
  - Enfin dans notre pratique, nous sommes toujours fiers, plusieurs mois après la rhinoplastie, de montrer que le résultat réel, avec ses rondeurs et ses approximations, est de loin plus naturel et plus beau que toutes les simulations.

  Nous ne terminerons pas ce rapide aperçu sans évoquer les méthodes d’avant-garde que les progrès du numérique nous préparent.

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• IV- LES METHODES D’AVENIR

  Plusieurs tentatives d’aide à la rhinoplastie ont été expérimentées dans le monde des développeurs, axées vers deux directions différentes mais qui pourraient aussi se combiner et devenir complémentaires.

  Les ayant toutes deux expérimentées, nous tenterons de vous en exposer les promesses mais aussi les faiblesses dues à leur immaturité actuelle.

  1) Les logiciels de simulations 3D :

  - Le vrai 3D utilise deux camera reliées par des moyens sophistiqués de déplacement et de balayage. Il fait donc intervenir de gros moyens qui nous éloignent complètement de notre but d’aide à la décision chirurgicale.
  - Le 3 D simplifié fait intervenir une seule camera pour balayer toute la tête et la restituer comme un objet 3D sur un support 2D.
  - Enfin le 3 D recalculé est une méthode encore plus simplifiée qui, à partir de quelques clichés, va calculer des points non réellement filmés mais extrapolés. Le matériel parait plus abordable, mais le résultat n’est pas au rendez-vous : la tête du patient apparait comme un grossier objet en polystyrène où, ni la définition ni le réalisme ne sont convaincants.

  2) Les logiciels de calcul automatique

  - L’idée de départ est d’utiliser les fameuses « proportions divines » qu’un logiciel ad hoc va calculer à partir de points stratégiques relevés par l’opérateur. Ces points étant fournis à partir des photos du sujet, le logiciel va calculer le « nez idéal » que devrait avoir un visage donné pour coller aux proportions divines.
  - L’idée est séduisante, mais en réalité, il faudrait logiquement que le visage soit déjà « divin » et pas le nez, ce qui n’est pas réaliste. Ou alors accepter les imperfections du visage étudié et calculer un compromis tout à fait approximatif et parfois cocasse.

  - En pratique
  • Soit, la multiplicité des points va rendre le temps de calcul et de repérage inacceptable.
  • Soit, on limite les points et le résultat n’est pas au rendez-vous.

  Par ailleurs, l’expérience montre qu’une grande beauté ne répond pas forcément aux proportions divines ; et qu’inversement, des proportions respectées peuvent conduire à une apparence fade et sans aucune saveur, illustrant une fois de plus que « la beauté ne se met pas en équation ».

  En conclusion,
  • Tous ces nouveaux procédés aussi séduisants soient ils, ne doivent pas devenir chronophages au point de faire oublier leur rôle réel : être une aide à la décision dans le projet opératoire et non, une fin en soi.
  • L’objectif est de réussir la Rhinoplastie, non la simulation.